nieuwe patiënt

U bent welkom in onze praktijk. Als u zich wilt inschrijven, vragen wij u om onderstaand inschrijfformulier in te vullen of telefonisch contact met ons op te nemen, houdt hierbij uw BSN nummer gereed.

Wilt u enkel een wijziging doorgeven in uw persoons-, contact- of verzekeringsgegevens? Doe dit dan bij voorkeur via het contactformulier. Liever telefonisch? Bel dan met onze assistente via 0475-562008.

  • Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.
  • Wij vragen u de vorige tandarts te informeren en de patiëntgegevens door te sturen, hiervoor is schriftelijke toestemming nodig.
  • Bij vragen kunt u telefonisch contact opnemen met 0475-562008.

Komt u uit België? Ook dan kunt u zich aanmelden bij onze praktijk.

Inschrijfformulier nieuwe patiënt

Reden inschrijving

Staat u onder bewind?

9 + 9 =

Privacyoverzicht

Deze site maakt gebruik van cookies, zodat wij je de best mogelijke gebruikerservaring kunnen bieden. Cookie-informatie wordt opgeslagen in je browser en voert functies uit zoals het herkennen wanneer je terugkeert naar onze site en helpt ons team om te begrijpen welke delen van de site je het meest interessant en nuttig vindt.