nieuwe patiënt

U bent welkom in onze praktijk. Als u zich wilt inschrijven, vragen wij u om onderstaand inschrijfformulier in te vullen of telefonisch contact met ons op te nemen, houdt hierbij uw BSN nummer gereed.

Wilt u enkel een wijziging doorgeven in uw persoons-, contact- of verzekeringsgegevens? Doe dit dan bij voorkeur via het contactformulier. Liever telefonisch? Bel dan met onze assistente via 0475-562008.

  • Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.
  • Wij vragen u de vorige tandarts te informeren en de patiëntgegevens door te sturen, hiervoor is schriftelijke toestemming nodig.
  • Bij vragen kunt u telefonisch contact opnemen met 0475-562008.

Komt u uit België? Ook dan kunt u zich aanmelden bij onze praktijk.

Inschrijfformulier nieuwe patiënt

Reden inschrijving

Staat u onder bewind?

12 + 12 =